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La fistule n'est pas une fatalité

La fistule obstétricale est une déchirure des tissus mous situés entre le vagin et la vessie et/ou le rectum d'une femme. Ce traumatisme survient principalement lorsque le travail de l'accouchement se prolonge : en restant trop longtemps dans la filière génitale, l'enfant à naître provoque la déchirure ou la nécrose des tissus.
La fistule est l'une des suites les plus dramatiques des grossesses précoces (femmes trop jeunes) ou des grossesses répétées. Elle peut également être due à une mutilation génitale ou à un avortement clandestin.

Les conséquences de la fistule sont médicales (paralysie temporaire des membres inférieurs, incontinence permanente et risques accrus d'infections génitales/urinaires, stérilité) mais les conséquence sont aussi sociale. En effet, la perte constante d'urine et/ou de selles exclu les fistuleuses de la vie en société. Ce rejet commence souvent par les proches : la fistuleuse est au mieux renvoyée chez ses parents avec souvent la séparation, le divorce voire la répudiation, au pire, elle est abandonnée de tous. Ne pouvant plus exercer d'activité économique, cette femme est alors contrainte à la mendicité ou la prostitution. Quelques unes se réfugient autour des hôpitaux ou maternités dans l'espoir d'être soignées mais la plupart ne savent même pas qu'un traitement est possible.

Au Niger, l'ignorance concernant les fistules est grande. Dans les villages, cette " maladie honteuse " est souvent attribuée au mauvais sort. Il est considéré comme " normal " qu'une jeune femme souffre lors de son premier accouchement. Dans certains villages, la tradition veut que la femme primipare soit laissée seule au moment de l'accouchement. D'où le retard avant qu'elle ne soit évacuée vers une structure de soins médicalisée. De plus, quand le travail se prolonge, il est traditionnellement préconisé qu'il soit donné une grande quantité d'eau à boire à la femme en couche (gavage liquidien) ou qu'il soit exercé de fortes poussées sur son abdomen. Ces pratiques aggravent encore la pression sur les organes. Autres pratiques traditionnelles accroissant le risque de fistule : les mutilations génitales qui sont toujours pratiquées dans certaines ethnies.

Il est difficile de connaître le nombre de fistuleuses au Niger. En effet, la plupart des femmes s'adressant aux structures de soins de santé souffrent de fistules depuis plusieurs années. A Niamey, une centaine de fistuleuses attendent une prise en charge médicale. A la maternité de Zinder, 318 fistuleuses ont été opérées depuis 1998. Si les femmes cherchant une aide médicale ne sont qu'une minorité, 3 questions se posent :

- Combien de " fistuleuses " n'ont pu être sauvées pendant ou juste après l'accouchement ?
- Combien restent recluses dans leur case, ignorée de tous et ignorant qu'un traitement est possible ?
- Combien décèdent des suites d'infections secondaires à leur fistule ?

A défaut de données précises, force est de constater que la situation sanitaire et la condition des femmes nigériennes est une accumulation de facteurs à risque. L'âge moyen du premier mariage d'une nigérienne est de 15,1 ans, la fécondité est élevée (Indice Synthétique de fécondité es de 7,5 enfants par femme) avec des maternités très rapprochées (intervalle inter-génésique inférieur à 2 ans). La couverture sanitaire reste faible et le taux d'accouchement assisté par du personnel médical ne dépasse pas 15,7% (2000). A ceci s'ajoute encore la grande pauvreté : 63% de la population vivent en dessous du seuil de pauvreté - 2/3 sont des femmes.

Une enquête nationale sur les fistules menée au Niger en 1995 confirme cette situation extrêmement défavorable (Ministère du Développement Social, Drs. Sanda/Nafiou/Mounkala). Cette enquête, qui porte sur un échantillon de 843 fistuleuses, recensées au sein des services de chirurgies, gynéco-obstétrique et urologie du pays, précise que :

- l'âge moyen des femmes au moment de l'enquête est de 24 ans (+/- 6 ans) ;
- 87,6% ont été mariée entre 10 et 15 ans ;
- 64 ,8% ont accouché à domicile ;
- le travail d'accouchement a duré en moyenne 3 jours (+/- 1,4 jours) avec des extrêmes de 6 à 10 jours pour 6,1% d'entre-elles ;
- chez 58% la fistule s'est déclarée après le premier accouchement ;
- le délais écoulé avant la première consultation est de 1 à 6 mois pour 69,9% des femmes, 11% ayant attendu 2 ans ou plus ;
- Les motifs invoqués pour justifier ce retard sont l'ignorance de l'existence d'un traitement (44,6%), le manque de moyens (26%), l'opposition des parents (22,8%) et les tentatives de traitements traditionnels (6,2%).

Actuellement, l'UNFPA/Niger n'intervient pas spécifiquement sur les fistules. Néanmoins, à travers son projet Maternité à moindre risque, l'UNFPA contribue à l'amélioration de la qualité et l'accès aux services de soins de santé de la reproduction, renforce les compétences du personnels médical, appuie les système de référence médicale par un réseau d'ambulances et développe les soins obstétricaux d'urgences.
De même, par la promotion des droits des femmes (réglementation sur le mariage précoce) et la valorisation de l'éducation des jeunes filles, l'Initiative Genre contribuera à la prévention des fistules.
En octobre 2002, une mission (UNFPA/Engender Health) a étudié la situation des femmes fistuleuses au Niger ainsi que les possibilités de prise en charge qui leur étaient offertes.
(Fistula Need Assessement in Niger). Cette analyse a été présentée en novembre 2002, à Addis-Abeba lors de la deuxième Conférence Internationale sur les fistules Obstétricales. Suite à cette conférence, l'UNFPA a accordé au Niger (comme à 1à autres pays d'Afrique) un premier financement qui permettra de développer une action spécifique en vue d'éradiquer les fistules.
2003 sera donc une année de préparation active qui combinera la constitution d'un réseau de partenaires (ONG, Ministères, structure de soins et d'appui social) avec le soutien d'interventions d'urgences, et les recherches quantitatives et quakitatives indispensable à la définition d'une réponse médicale et sociale à la problématique des fistules au Niger.
Initiative de l'UNFPA contre les fistules

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